Блефаропластика.

Историческое развитие косметической хирургии
«верхнего этажа» лица.

Одной из наиболее широко известных косметических операций на лице считается хирургическая коррекция возрастных «мешков» верхних и нижних век, известных как блефароптоз, или блефарохалязис.
Термин “блефарохалязис” греческий по происхождению и означает ”слабость век”. Впервые этот термин использовал Fuchs , когда в 1895 году описал состояние, при котором периодические отеки и опущение век сочетались с истончением и избытком кожи век. Начиная с того времени, в литературе появилось множество других терминов, описывающих подобные состояния век. С начала века косметическая хирургия век заключалась в иссечении кожных или кожно-мышечных излишков в области век. Понимание влияния периорбитальной жировой ткани на формирование мешков над и под глазами пришло в 1929 году, когда Bourguet впервые классически описал хирургическую анатомию периорбитальной клетчатки. Позже Castanares опубликовал в 1951г. результаты своих операций с порционной резекцией супра- и инфраорбитального жира. В настоящее время пластического хирурга можно разбудить посреди ночи и он без запинки ответит: “Под верхним веком находится две порции клетчатки, а под нижним – три”. Правда, в 1991г. Nechajev подробно исследовал анатомию периорбитального жира и в половине случаев нашел третью, среднюю порцию супраорбитальной клетчатки.
Стремясь к гармоничному омоложению лица, в 1910 году Lexer представил свою концепцию, где обосновал необходимость в пластике лба для достижения оптимального косметического эффекта при опущенных веках. В 1926 году Hunt пропагандировал метод передней резекции кожного лоскута по краю роста волос для коррекции морщин лба и вертикальной поддержки опустившихся век. Примерно в это же время Noel рекомендовал резекцию кожи без скальпирования в надлобной области. Рекомендации о широком скальпировании в области переднего роста волос и лба были предложены Joseph и Passot в 1931 году. С этого времени описывалось множество процедур, ограничивающихся отсепаровкой кожи в волосистой части головы и лба и ее натяжением.В 1933 году Passot рекомендовал добавить к стандартной процедуре скальпирования денервацию темпоральной ветви лицевого нерва с целью ликвидации активности фронтальных мышц. Далее в 1957 году Edward и Barnes сообщали о хирургической темпоральной нейрэктомии при операциях по подтяжке лба. Rees и Woodsmith указывали на алопецию после обширного скальпирования и выступали против подкожной сепаровки.
Субфасциальная отсепаровка была описана Vinas и другими с эксцизией порции n. frontalis, но без вмешательства на мышцах лба и бровей. Vinas в дальнейшем описал резекцию m. corrugator supercilii и m. procerus для коррекции “линий нахмуривания” лба. Таким образом хирурги поняли необходимость вмешательства на мышцах лба для достижения более стойкого результата.
Новый этап в развитии краниофациальной хирургии начался с появления метода обширной субпериостальной диссекции. Toranto впервые в 1974 году сообщил о первых бикоронарных субпериостальных доступах для вертикальной пластики лба и век, указав при этом, что «освобождение m. procerus и m. corrugator значительно улучшает результат».
С появлением лапароскопической техники в косметической хирургии «верхнего этажа» лица произошла настоящая революция. В 1992 году Core и другие впервые описали коронарный лифтинг лба с использованием эндоскопа. Эндоскоп позволил манипулировать на m. procerus, m. corrugator и m. frontalis посредством их прямой визуализации и через маленькие разрезы, значительно снизив таким образом возможность травмы темпоральных ветвей лицевого нерва, а также n.frontalis и n.supraorbitalis. В сочетании с оптимальной коррекцией век косметические хирурги добились блестящих результатов.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВЕК.

В основе возрастных изменений век лежат анатомо-физиологические особенности этой области лица, а также полиморфность индивидуального строения век и черепа человека.
Анатомо-физиологические особенности области век можно разделить на общие (характерные для всех) и индивидуальные.

К общим особенностям относятся:
1. Тонкая и хорошо кровоснабжаемая кожа век. Разрезы в области век очень нежно рубцуются и хорошо заживают.
2. Обильное кровоснабжение орбикулярной мышцы. Наружная ее часть кровоснабжается от a. temporalis superficialis и a.zygomaticoorbitalis (ветви a.carotis externa), а также от конечных веточек a.carotis interna – a.palpebralis lateralis superior et inferior. Средняя часть нижней порции орбикулярной мышцы получает питание от a transversa faciei , а внутренняя и верхняя внутренняя – от a.dorsalis nasi, a.frontalis и a.supraorbitalis (ветви a.carotis interna). Под орбикулярной мышцей находятся arcus tarseus superior et inferior.
3. «Многослойность» строения верхних век (16). Веки имеют «слоистое» строение, причем количество и содержимое этих слоев меняется дистальнее ресничного края (рис.1). В хрящевом отделе век фиброзные волокна леватора вплетаются в переднюю поверхность хряща и кожу над ним, формируя характерную складку. Эта характерная особенность отсутствует в веках азиатов. Сразу под апоневрозом леватора верхнее ребро хряща «обнимает» гладкая мышца Мюллера. Выше орбитальная перегородка разделяет периорбитальным жиром кожу и орбикулярную мышцу от леватора.
4. Спицефический ход мышечных волокон в m. orbicularis. Круговой ход мышечных волокон в периорбитальной части m.orbicularis и веретенообразный в пальпебральной требует соответствия хирургических разрезов.
5. До сих пор до конца не изучены распределение перибульбарной клетчатки и закономерности ее физиологических изменений с возрастом. Перибульбарная клетчатка делится на супраорбитальную, инфраорбитальную и ретроорбитальную (рис.2). Каждая в свою очередь делится нежными прозрачными перегородками на порции. Порции клетчатки пронизаны сосудами. Анатомически порционное строение перибульбарной клетчатки обеспечивается ходом мышц глаза. При вмешательстве на веках положение грыжевых выпячиваний клетчатки определяют верхняя и нижняя косые мышцы.
6. Непосредственная близость век к глазу, его наружным мышцам, а также к слезной железе.
7. Влияние на положение век мускулатуры лба, а также индивидуальных особенностей строения черепа.
8. Зависимость выбора метода хирургической коррекции блефароптоза от индивидуальных особенностей строения век и глазницы.

Индивидуальные особенности:
1. Различное состояние кожи и m. orbicularis по толщине, тургору и плотности у разных людей.
2. Изменение ширины надхрящевой складки век в зависимости от глубины положения глаз в орбите (рис.4).
3. Индивидуальные особенности в количестве, расположении и форме грыжевых выпячиваний орбитального жира.
4. Особенности вплетения фиброзных волокон леватора в дерму кожи и хрящ верхнего века у людей различных национальностей.
5. Зависимость объема и характера вмешательств на нижнем веке от выстояния скуловой дуги, объема избытка жировой ткани и состояния нижней порции m. orbicularis.
6. Особенности строения внутреннего угла глазной щели у азиатов.
7. Различные степени избытка кожи в области наружной части верхнего века и опущении наружного угла глазной щели.

Решение о всех нюансах хирургической коррекции век хирург должен принять в ходе предоперационного обследования пациента. Поэтому эта часть работы очень важна для достижения хорошего результата.